Formulaire d'inscription à la section 4x4

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N° d'Adhérent :


Nom : ________________________________			Nom du Conjoint : ________________________
Prénom : _____________________________			Prénom du Conjoint : _____________________
Date de naissance : ___/___/______			Date de naissance : ___/___/______
Enfants :		Noms	Prénoms		Date de Naissance
		_______________________	____________________		________________
		_______________________	____________________		________________
		_______________________	____________________		________________
		_______________________	____________________		________________
Adresse : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Téléphone :	Domicile : ___/___/___/___/___		Travail : ___/___/___/___/___
		Portable : ___/___/___/___/___	Fax : ___/___/___/___/___
E-Mail : ___________________________________@______________________________
Véhicule :		Marque : ____________________________		Type : _____________________
		Immatriculation : ____________________________
Assurance :		Compagnie : __________________________		N° de contrat : ______________